Антиаритмічне та дозування DOAC при ожирінні MedPage сьогодні

Експертний аналіз АСС

Більше статей Cardio-Endo

Відновлення серця після метаболічного синдрому може зайняти роки

Ліпопротеїн (а) у клінічній практиці

Профіль кардіометаболічного ризику серед молодих дорослих жінок з історією передчасного адренархе

Журнал ендокринного товариства

Цей клінічний зв’язок є співпрацею між MedPage Today® та:

Ожиріння, що визначається як індекс маси тіла (ІМТ), щонайменше 30 кг/м 2, неухильно зростає, переважаючи 39,8% дорослих у США та вражаючи понад 90 мільйонів людей. 1 Ця наростаюча епідемія суттєво сприяє збільшенню серцево-судинних захворювань, включаючи гіпертонію, інсульт та ішемічну хворобу серця. Ожиріння також було пов’язане із зростаючою частотою розвитку фібриляції передсердь (ФП), із 49% підвищеним ризиком у людей із ожирінням порівняно з людьми, що не страждають ожирінням. 2

Терапевтичні втручання при ФП, як правило, включають антиаритмічні препарати (ААД) та/або антикоагулянти, з яких переважні прямі пероральні антикоагулянти (ДОАК) через швидкий початок дії, меншу кількість параметрів моніторингу та стандартне дозування. Однак існує значна невизначеність щодо ефективності та безпеки використання як DOAC, так і AAD у осіб із ожирінням.

Рекомендації щодо дозування є фіксованими і, як правило, базуються на дослідженнях осіб із нормальною вагою з недостатнім представництвом ожиріння, особливо тих, які класифікуються як хворі на ожиріння (ІМТ ≥40 кг/м 2). 3 Значні розбіжності у фармакокінетичних (ФД) та фармакодинамічних (ФД) відповідях можуть мати місце серед крайніх значень маси тіла, що слід враховувати при виборі терапії та дозуванні препарату. Цей огляд надає клініцисту короткий виклад наявної літератури щодо терапії ФП, зокрема ААД та DOAC, у людей із ожирінням.

DOAC при ожирінні

В даний час чотири DOAC (дабігатран, ривароксабан, апіксабан та едоксабан) схвалені Управлінням з контролю за продуктами та ліками США для профілактики інсульту у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь (NVAF). Сучасні рекомендації рекомендують DOAC щодо варфарину у пацієнтів, які мають право на NVAF, через подібну, якщо не кращу, ефективність у профілактиці інсульту та тромбоемболії у поєднанні з меншим ризиком серйозних кровотеч. 4

Однак через занепокоєння зменшенням впливу наркотиків та ризиком передозування серед людей із ожирінням Міжнародне товариство тромбозів та гемостазу (ISTH) не підтримує використання DOAC у пацієнтів з ІМТ понад 40 кг/м 2 або вагою. понад 120 кг. 5

Отримання пікових та мінімальних рівнів, характерних для лікарських засобів, пропонується для оцінки терапевтичної доцільності у цій популяції, якщо призначені DOAC. Оскільки доступність надійних аналізів коагуляції обмежена, тестування рівнів DOAC в реальних умовах залишається широко впровадженим. Крім того, терапевтичні діапазони ще не встановлені або не підтверджені, що робить клінічну корисність складною.

З моменту виходу керівних принципів ISTH у 2016 році було проведено кілька досліджень для подальшої оцінки впливу маси тіла на безпеку та ефективність DOAC. З них аналіз основних досліджень DOAC має вирішальне значення для оцінки взаємозв'язку між ІМТ та результатами у пацієнтів з NVAF. 6-11

Первинні результати ефективності досліджень DOAC вимірювали за допомогою профілактики інсульту та системної емболії та смертності, а результати безпеки були зосереджені на великих кровотечах. Результати показують, що DOAC забезпечують стабільну ефективність та безпеку порівняно з варфарином для всіх категорій ІМТ, але вагові категорії варіюються залежно від випробувань, з невеликим представництвом популяції захворюючих ожирінням.

Представлення стадій ожиріння ІМТ із клінічних досліджень DOAC фази III AF/Вага категорії ожиріння/N (%)

Дабігатран 6,7 - Проба RE-LY: ІМТ> 36, загалом 1787 учасників (10%)

Rivaroxaban 8 - ROCKET-AF: BMI 30- 9,10 - ARISTOTLE: BMI 30-11 - ENGAGE AF-TIMI 48: BMI 30-50, загалом 148 учасників (0,7)

Цікаво, що спостерігався "парадокс ожиріння", при якому збільшення ІМТ було пов'язане з кращими загальними результатами. Значно знижений ризик інсульту був виявлений у пацієнтів з ІМТ ≥35 при ROCKET-AF. Подібним чином ожиріння асоціювалося з меншим ризиком смертності від усіх причин, інсульту та системної емболії у ARISTOTLE. 10 Однак спостерігалося більше зменшення великих кровотеч при нормальному порівняно з вищим ІМТ.

Хоча більш високий ІМТ був незалежним чином пов'язаний з нижчим скоригованим ризиком інсульту або системної емболії та смерті у пацієнтів, які отримували едоксабан або варфарин у дослідженні ENGAGE AF-TIMI 48, ця взаємозв'язок відрізнялася залежно від статі. 11 Існував менший ризик інсульту або системної емболії у чоловіків, а значно більший ризик кровотечі спостерігався у жінок із збільшенням ІМТ. Подібні мінімальні концентрації едоксабану в плазмі крові та активність фактора Ха були продемонстровані серед нормальних і ожирілих когорт, що вказує на те, що ожиріння може не змінювати фармакокінетичну або фармакодинамічну активність едоксабану, незважаючи на спостережувані клінічні відмінності.

Вплив маси тіла на фармакокінетику та фармакодинаміку одноразової дози 10 мг ривароксабану аналізували у здорових добровольців (n = 48). Не було виявлено різниці в піковій концентрації, впливі препарату чи пригніченні активності фактора Ха у тих, хто важив> 120 кг, порівняно з пацієнтами з нормальною вагою. 12

Порівняні результати були отримані в одноцентровому дослідженні (n = 101), що вказує на те, що лише маса тіла мала незначний вплив на фармакокінетику ривароксабану, проте лише 20 пацієнтів мали ІМТ ≥35, і більшість лікувались від гострої венозної тромбоемболії. 13 У сукупності ці результати демонструють, що коригування дози, ймовірно, не потрібно для пацієнтів із ожирінням; однак досліджувана популяція невелика з низьким рівнем включення хворих із ожирінням пацієнтів.

Через мінімальну представленість хворих на ожиріння пацієнтів у основних дослідженнях DOAC, а також обмежені фармакокінетичні та фармакодинамічні дані у цій популяції було проведено кілька ретроспективних досліджень, щоб визначити, чи є DOAC безпечною та ефективною альтернативою порівняно з варфарином у цій популяції. Петерсон та ін. використовував дані медичних заяв для виявлення пацієнтів з ФП з ІМТ> 40 або масою тіла> 120 кг на ривароксабані та варфарині. 14 Дослідження не виявило різниці у ризику ішемічного інсульту чи системної емболії та великих кровотеч серед 3563 відповідних пар хворих із ожирінням із ФП, які отримували лікування ривароксабаном (1,5% проти 1,7%, Р = 0,5) або варфарином (2,2% проти 2,7 %, P = 0,15).