Допплерівська процедура THD при геморої хірургічна техніка SpringerLink

Анотація

Вступ

Недавні висновки щодо патофізіології гемороїдальної хвороби [1–4] та розробки нових технологій хірургічного лікування [5] сприяли швидкому поширенню інноваційного підходу, перев’язки гемороїдальних артерій з пексом пролапсу або без нього. слизова оболонка прямої кишки/підслизова оболонка. Низка процедур була розроблена з використанням доплерівського керівництва та різних хірургічних пристроїв. Останні огляди [6, 7] оцінювали ці методи, групуючи їх між собою, створюючи певну плутанину між різними процедурами. У цій роботі представлений огляд технічних аспектів та періопераційного управління однією з найбільш широко використовуваних методик, трансанальної гемороїдальної детертеріалізації (THD). Ця хірургічна процедура в першу чергу орієнтована на лікування основних симптомів гемороїдальної хвороби (тобто кровотечі, випадання та біль), втручання в її патофізіологічні процеси. THD базується на двох технічних етапах: (1) цілеспрямоване перев'язування гемороїдальних артерій (так зване "детертеріалізація"), використовуючи дуже чутливий безперервний доплерівський зонд, здатний визначити максимальний потік; (2) сплайсинг та ліфтинг надлишкової та випадаючої слизової/підслизової оболонки прямої кишки (так звана “мукопексія”).

Оцінка стану пацієнта

Точна оцінка історії хвороби є обов’язковою, особливо щодо симптомів, пов’язаних з гемороїдальною хворобою. Потім проводяться аноректальне обстеження та аноскопія, щоб оцінити гемороїдальні набряки, спонтанні кровотечі та можливий пролапс ворсів та слизової/підслизової оболонки прямої кишки як у стані спокою, так і під час напруження. Зокрема, слід оцінити можливість зменшення гемороїдального випадіння. Слід також відзначити анальні мітки на шкірі та відрізняти їх від справжнього гемороїдального випадіння. Інші анальні та/або ректальні захворювання та функціональні розлади повинні бути діагностовані/виключені. Зокрема, слід додатково розслідувати пацієнтів, які скаржаться на симптоми утрудненої дефекації. Нарешті, ендоскопічну оцінку товстої кишки та прямої кишки слід проводити відповідно до вказівок щодо скринінгу раку прямої кишки.

Показання

Пацієнтам із шкірними мітками слід попередити, що це не справжній геморой, а наслідок попереднього набрякання та зміщення гемороїдальних подушок до перианальної шкіри. Оскільки THD не забезпечує ніякого конкретного лікування міток шкіри, лише хірургічне висічення може бути надійним лікуванням, якщо це показано або бажано.

Особливої ​​уваги заслуговують пацієнти з гемороєм, які страждають на запальні захворювання кишечника. Не вистачає досліджень, спрямованих на хворих на хворобу Крона або виразковий коліт, оперованих THD. Однак, за умови, що на слизовій прямої кишки не продемонстровано серйозно активного запалення, цей метод може бути придатним для пацієнтів з гемороєм, стійким до консервативного лікування. Те саме поняття стосується гемороїдальної хвороби у пацієнтів із хронічним променевим проктитом.

Підготовка до операції

Це питання переваг хірурга, оскільки абсолютних вказівок при гемороїдальній хірургії немає. Те саме стосується і процедури THD. Оскільки вона проводиться в нижній частині прямої кишки, слід призначити одну або дві клізми. Автор не вважає антибіотикопрофілактику обов'язковою, оскільки на його досвіді після цієї операції не спостерігалося заражень.

Знеболення

Трансанальну гемороїдальну дестеріалізацію можна проводити як під загальною, так і під локальною анестезією. Анестезія пропофолом-реміфентанілом, з розміщенням гортанної маски, поєднує загальну анестезію, повний контроль життєвих показників, швидке повернення та виписку із лікарні. Спинномозкова анестезія може бути обмежена найбільш хвостовими метамерними нервовими корінцями, уникаючи тривалого перебування в ліжку. На жаль, спінальна анестезія, як правило, пов’язана з більш високим ризиком затримки сечі, особливо після операції на геморої. Більш обмежена локорегіональна анестезія (тобто задня перианальна блокада) не забезпечує повне інтраопераційне знеболення через вісцеральний біль, викликаний хірургічною перев’язкою, накладенням швів для накладення та зав’язуванням вузлів на слизовій прямої кишки.

Інтраопераційне управління

Пацієнта можна помістити або в літотомію, або в положення лежачи, залежно від уподобань хірурга. Однак слід враховувати, що положення літотомії дозволяє отримати більш реалістичне положення випадаючого геморою та слизової прямої кишки. Точний інтраопераційний моніторинг артеріального тиску може бути корисним. Зокрема, систолічний тиск вище 100–110 мм рт. Ст. Дозволяє аускультацію доплерівського сигналу, необхідного для ідентифікації гемороїдальних артерій.

Обладнання

Трансанальна гемороїдальна детертеріалізація проводиться за допомогою спеціального пристрою, виробленого THD S.p.A., Корреджо, Італія. Він складається з проктоскопа, оснащеного доплерівським зондом та джерелом світла (рис. 1). Допплерівський зонд використовує подвійний кристал, що дозволяє більш точно фокусувати ультразвукові хвилі та захоплювати артерії великого діаметру, розташовані в поверхневих шарах стінки прямої кишки. Навколо двох кристалів достатньо місця для їх адекватної вібрації. Допплерівський зонд встановлений на косі опорі, орієнтованій до операційного вікна, так що артерія, визначена допплерівським сигналом, лежить всередині операційного вікна і може бути вибірково перев'язана.

хірургічна

Хірургічні інструменти, спеціально розроблені для процедури THD

Остання модель проктоскопа (THD Slide ®, THD S.p.A., Корреджо, Італія) має висувну частину, що включає робоче вікно та доплерівський зонд, так що оператор може переміщати їх проксимально та дистально, не переставляючи проктоскоп. Розріз проктоскопа еліптичний, з зовнішнім максимальним діаметром 32–34 мм і внутрішнім діаметром 20–34 мм.

Рекомендований шов - 2–0 розсмоктується полігліколевої кислоти з 5/8 дюймами. голка. Він встановлюється на спеціально сконструйованому голкотримачі, забезпечуючи відмітку на кінчику, де голку слід тримати. За такої конфігурації наконечник голкотримача можна вставити в шарнір, і голка обертається, щоб зафіксувати слизову прямої кишки стандартним способом. Глибину зафіксованих швів можна легко та безпечно відкалібрувати до максимальної глибини 6,5 мм, що включає лише слизову та підслизову оболонки, уникаючи проникнення через повну товщу стінки прямої кишки і, отже, знижуючи ризик навколопрямої нориці та абсцесу. У разі необхідності також передбачений штовхач вузлів.

Дистальна доплерівська керована детертеріалізація (DDD)

Хірургічна анатомія гемороїдальних артерій

Схема, що обґрунтовує різні доплерівські сигнали, що виникають під час THD, пов’язані з артеріальним кровотоком. Відповідно до цього фізичного закону інтенсивність доплерівського сигналу є оберненою до косинуса кута між ультразвуковими хвилями та потоком крові. Чим перпендикулярніший потік крові до ультразвукових хвиль (тобто, артерії в периректальну тканину або підслизову оболонку), тим вище доплерівський сигнал; чим паралельніше потік (тобто артерія, перфорує прямий м’яз), тим нижчий сигнал