Лікування нейробластоми високого ризику на рубежі століть - ACCO
ЛІКУВАННЯ НЕЙРОБЛАСТОМИ ВИСОКОГО РИЗИКУ НА ПЕРЕДАЧІ СТОЛІТТЯ
К. Патрік Рейнольдс, доктор медичних наук, Бет Хасенауер, штат Р.Н. Джерело: Інформаційний бюлетень CCCF весни 2001 р.
Нейробластома - це солідна пухлина дитинства, яка виникає в нервовій системі, поза мозку. Мета цієї статті - надати керівництво щодо початкових варіантів лікування, доступних для дітей із нейробластомою високого ризику. Також буде розглянуто розробку та проведення клінічних випробувань. Ця інформація буде цікава батькам, які мають справу з іншими видами раку в дитинстві.
Протягом останньої частини 20 століття клінічні випробування показали, що основою для лікування нейробластоми високого ризику повинна бути індукційна хіміотерапія, консолідація з високою дозою хіміотерапії + трансплантація стовбурових клітин. Трансплантація стовбурових клітин використовує власні раніше збережені стовбурові клітини пацієнта, отримані або з кісткового мозку, або з периферичної крові (PBSC), щоб замінити кістковий мозок, який руйнується хіміотерапією у високих дозах. Пацієнти також отримують місцеве опромінення в місцях пухлини, після чого проводиться підтримуюче лікування після трансплантації 13-цис-ретиноевою кислотою (Accutane). 13-цис-ретиноева кислота спрямована на усунення всіх залишкових пухлинних клітин, які можливо залишилися після трансплантації. Ці встановлені принципи застосовуються до "попередньої" терапії нейробластоми високого ризику.
На сьогоднішній день в одному великому клінічному дослідженні з даними про довготривале виживання (дослідження дитячої онкологічної групи CCG-3891) всі ці терапевтичні принципи були однаково застосовані у великій групі пацієнтів, починаючи з діагностики. На підставі даних CCG, дитина, якій діагностовано нейробластому високого ризику при лікуванні за допомогою вищезазначених підходів, може очікувати приблизно 40% ймовірності виживання без хвороби через чотири роки від встановлення діагнозу. З моменту дослідження CCG-3891 відбулися потенційні покращення у всіх компонентах терапії (індукційна хіміотерапія, інтенсивна консолідація за допомогою трансплантації стовбурових клітин та посттрансплантаційна терапія). Таким чином, розумно розраховувати на потенціал вищого виживання без хвороб нейробластоми високого ризику в поточних та майбутніх клінічних випробуваннях.
У тих пацієнтів, у яких пухлина поступово розростається під час або після терапії, шанси на виживання знижуються. Оскільки для таких пацієнтів не встановлено ефективних методів лікування, перелічені вище терапії та/або високоекспериментальні методи лікування з невідомими ризиками можуть бути доцільними для таких пацієнтів.
ЩО ТАКОЕ НЕЙРОБЛАСТОМА ВИСОКОГО РИЗИКУ?
Клінічна поведінка нейробластоми дуже мінлива, деякі пухлини легко піддаються лікуванню, але більшість є дуже агресивними. Ця стаття стосуватиметься лише терапії нейробластоми високого ризику. Лікування пухлин низького або середнього ризику сильно відрізняється від лікування захворювань високого ризику. Усі пацієнти із захворюванням 4 стадії, діагностованим після однорічного віку, класифікуються у категорії високого ризику. На стадії 4 захворювання клітини пухлини нейробластоми вже поширилися (або метастазували) в інші ділянки тіла, такі як кістка або кістковий мозок. По суті, усі пацієнти, які мають пухлини з великою кількістю копій (або ампліфікацією) онкогену MYCN, також мають захворювання високого ризику, навіть якщо вони не мають доказів поширення пухлини. Враховуючи агресивність пухлинного типу, прийнято практикувати лікування пацієнтів з нейробластомою високого ризику інтенсивною терапією, щоб збільшити ймовірність лікування. Більшість дитячих онкологів сходяться на думці, що навіть за умови оптимальної поточної інтенсивної терапії агресивний характер цього захворювання вимагає вступу якомога більшої кількості цих дітей на клінічні випробування, які можуть визначити вдосконалені форми лікування.
КЛІНІЧНІ ВИПРОБУВАННЯ
Клінічні випробування - це наукові дослідження, що перевіряють новий підхід до терапії. Клінічні випробування фази III зосереджуються на конкретному захворюванні та задають конкретні наукові питання, з довгостроковою метою визначити найкращий підхід до лікування шляхом порівняння однієї терапії з іншою. Ці великі дослідження перевіряють нове лікування/процедуру в порівнянні з поточним стандартним лікуванням, використовуючи рандомізоване призначення, щоб визначити, який із цих підходів пропонує поліпшення з точки зору результату та безпеки пацієнта порівняно з чинним стандартом. Тим пацієнтам, які не можуть брати участь у клінічному випробуванні, слід отримувати терапію, яка була доведена в попередніх клінічних випробуваннях як безпечна та забезпечила найкраще доведену ймовірність досягнення довготривалого виживання.
Перевагою участі в клінічному випробуванні є те, що пацієнт отримує терапевтичний підхід, який було намічено та перевірено групою дослідників, які спеціалізуються на досліджуваному захворюванні.
Участь у клінічних випробуваннях дозволяє пацієнтам отримати найсучасніші методи лікування цього захворювання, а також шанс стати одними з перших, хто скористається новим лікуванням, яке може бути більш ефективним.
Всі клінічні випробування переглядаються комітетом із захисту людей (також відомим як Institutional Review Board, IRB) в установі, де лікується пацієнт. Цей огляд гарантує, що права пацієнта будуть захищені та захищені, і що пацієнт не буде піддаватися будь-якому непотрібному або надзвичайному ризику, якщо він/вона погодиться брати участь у клінічному випробуванні.
Чим більша організація проводить випробування, тим більший огляд плану терапії. Наприклад, дослідження фази III кооперативної групи (у дитячій онкології - загальнонаціональне дослідження) буде переглянуто багатьма дитячими онкологами, хірургами, патологоанатомами, променевими онкологами, медсестрами, статистиками та ін. У кооперативній групі Національним інститутом раку з лікування раку Програма оцінки (CTEP), а також IRB багатьох десятків установ.
В даний час у Сполучених Штатах проводиться кілька різних клінічних випробувань щодо нещодавно діагностованої нейробластоми високого ризику. У більшості цих випробувань застосовується початкова терапія (індукційна хіміотерапія і, можливо, хірургічне втручання), а потім хіміотерапія у високих дозах із трансплантацією стовбурових клітин із використанням власних стовбурових клітин пацієнта. У більшості досліджень також застосовується місцеве опромінення, і після завершення всієї цитотоксичної терапії (включаючи трансплантацію стовбурових клітин та опромінення) Аккутан отримують протягом шести місяців. Випробування фази III, проведені національною кооперативною групою (Дитяча онкологічна група, або COG), відбуваються без змін протягом більше 3 років, тому ми детально розглянемо ці випробування. У таблиці 1 узагальнено більшість методів терапії, які зараз перевіряються в клінічних випробуваннях щодо нейробластоми високого ризику, включаючи дослідження фази I та фази II.